Programme sectoriel santé en 5ème Région

Programme d'appui au développement sanitaire et social en 5ème Région

PRESENTATION DU PROGRAMME

L'intervention propose une contribution au financement de la politique sectorielle sanitaire malienne déclinée au niveau de la 5ème Région, d'une durée de 5 ans (2004-2009) pour un montant de 16 millions d'euros, apporté à parts égale par la France et la Belgique. Le choix de la 5ème région du Mali (population de 1,6 million d'habitants, 15 % du Mali) se justifie par le fait que c'est une des plus défavorisée du pays et que ses indicateurs sanitaires sont parmi les plus faibles.

Le programme, comprend le financement d’un hôpital régional et de différentes infrastructures sanitaires (volet dénommé « composante centrale », budget de € 7,5 millions), ainsi que des activités prioritaires définies par les services locaux et régionaux (volet « composante régionale », budget de € 4,2 millions) et la prise en charge de l’assistance, de l’évaluation et de la communication du programme (budget de €3,2 millions). Une provision de 1,1 million d’euros pour les aléas et hausse de prix a été également prévue.

La convention d’exécution du programme a été signée en juin 2004, il est prévu que l’Hôpital soit achevé en septembre 2010.

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OBJECTIFS ET ORGANISATION DU PROGRAMME

Composante Centrale

Les activités sur financement de la composante centrale du programme prévoient la construction d’un nouvel Hôpital Régional à Sévaré, la construction de logements d’astreinte pour le programme, la construction des locaux de l’école de santé de Mopti, la construction d’un nouveau Centre de Santé de Référence (CSREF) à Youwarou (cercle le plus déshérité de la 5ème région).
 

Composante Régionale

Les activités régionales du programme prévoient des interventions sur les thématiques prioritaires suivantes, étant entendu que celles-ci peuvent être adaptées en fonction des évolutions des besoins de la région :

 

améliorer la qualité des prestations de soins et renforcer la couverture sanitaire de la population :

  • appui à l’installation de médecins et d’infirmiers qualifiés dans les Centres de Santé Communautaires (CSCOMs) ;
  • appui au système de référence évacuation entre les CSCOM et les Centres de Santé de Référence (CSREF) installés au niveau des Cercles et entre les CSREF et l’Hôpital Régional ;
  • construction / réhabilitation de 5 à 10 CSCOMS ;

disposer de personnel paramédical diplômé :

  • appui à la construction et au fonctionnement de l’école de santé de Mopti ;
  • formation continue du personnel de santé ;
  • formation diplômante de médecins spécialiste en vue d’une affectation à L’Hôpital régional ;

favoriser l’utilisation des services de santé à travers les associations de femme et de jeunes :

  • identification, appui et co-financement d’associations ;
réduire les inégalités d’accès aux soins à chaque niveau de la pyramide sanitaire :
  • création et développement de mutuelles ;
  • mise en place d’un système de prise en charge des indigents ;
  • développement du subventionnement des structures sanitaires par l’Etat et les Collectivités Territoriales ;
  • préciser et mettre en application les responsabilités des différents intervenants du système sanitaire (collectivités territoriales, populations, responsables sanitaires) :
  • renforcement de capacité des acteurs.
Le programme a été conçu pour s’inscrire dans les priorités stratégiques du Mali (PRODESS [1] ) et en respecter les procédures. Il dispose d’une instance de pilotage mixte (Mali niveau national et régional - Partenaires) dénommé « Comité Tripartite ».
 
Il s’agit d’un programme innovant par son approche qui peut se définir comme une aide sectorielle régionale, permettant à la fois de respecter les procédures et les autorités nationales tout en conservant un appui dans la qualité et le suivi des opérations financées. Cette expérience sera, avec le recul, à comparer avec les conditions de mise en œuvre aides budgétaires accordées à l’échelon national.
 
Le programme est également ambitieux en ce qui concerne la nécessité de nouer des partenariats entre les services de l’Etat - recentrés et appuyés dans leur mission de pilotage et de suivi - et des opérateurs spécialisés devant apporter leur expertise dans la mise en œuvre des opérations (installation de médecins, mutuelles…). 

Enfin, il offre la possibilité de traiter de façon systémique l’ensemble des problématiques de santé à l’échelle d’une région, du poste de Santé éloigné, jusqu’à la mise en œuvre d’un nouvel Hôpital.

 

LES ACQUIS ET LES PERSPECTIVES

Au 10 janvier 2008, les acquis permettent de considérer que l’opération est lancée de façon irréversible, les premiers résultats obtenus sont les suivants :
  1. L’agence d’exécution chargée de l’organisation des travaux de construction de l’Hôpital est recrutée, le calendrier de construction est connu, la question de la limite de l’enveloppe financière a été posée et les parties ont convenu qu’il faudrait maîtriser le coût du programme, en priorisant la construction de l’Hôpital :
  • l’enjeu technique est désormais celui du suivi de l’avancement du calendrier et de la régularité du processus. Des discussions ont eu lieu pour permettre de réduire les délais sur ce volet du programme et des propositions ont été faites : un nouveau chronogramme a été proposé par l’AGETIER (voir annexe II) : la contractualisation sur le programme d’un expert mandaté par l’AFD et la CTB permettrait un gain de temps de plus de 3 mois.
  • l’AGETIER a déjà procédé à l’ouverture de l’appel à manifestation d’intérêt pour les études et le suivi des travaux. Ce dossier est en attente de l’avis de non objection de l’AFD et de la CTB (ce dossier actuellement en traitement à la DAF).
  • parallèlement au programme de construction, il convient de s’assurer que les équipes médicales et administratives de l’Hôpital actuel vont progressivement renforcer leurs compétences et moderniser leur fonctionnement pour faire fonctionner le futur établissement, ce qui fait l’objet d’un plan d’accompagnement. A ce titre, un gestionnaire hospitalier a été identifié et est attendu sur le contrat SOFRECO.
  1. La Direction Régionale de la Santé bénéficie de financements très significatifs depuis 2006 (Entre octobre 2005 et jusqu’à fin 2007, c’est au total plus de 600 MFCFA qui ont été versés ( plus de 915 000 € – voir Annexe III) notamment sur la composante santé et les audits n’ont pas relevé d’anomalie majeure dans l’exécution des activités :
  • concernant les activités financées au niveau régional, le programme devrait désormais progresser dans la qualité de leur choix (exercice de programmation), à cet effet une expertise ponctuelle court terme en vue de la préparation de l’exercice 2009 a été envisagée et devrait être mobilisée dans le courant du mois de janvier 2008;
  • concernant la contractualisation / l’installation des médecins, une convention de partenariat a été signée avec Santé Sud et est en cours d’exécution : la formation est terminée et les médecins devraient être installés. Des propositions ont été demandées à la partie régionale pour permettre de rendre viable les CSCOMs demandés (par exemple des subventions de fonctionnement). Ces propositions permettront de finaliser le choix de la construction des CSCOMs, élément sensible pour la partie régionale.
  1. L’assistance conseil (SOFRECO), caractérisée par de forts retards dans la mise à disposition des experts [1] et la faiblesse de ceux-ci, est progressivement montée en puissance et comprend désormais mieux son rôle. Des propositions ont été faites pour reformater l’équipe :
  • Il a été décidé en Comité Tripartite de découpler le poste de coordonnateur en un poste de coordonnateur et un poste de gestionnaire hospitalier. Le Ministère a procédé à la sélection des CV (envoyés tardivement par SOFRECO). Le nouveau coordonnateur devrait arriver courant janvier 2008 et l’arrivée du gestionnaire hospitalier est soumise à la signature de l’avenant au contrat SOFRECO. Cette signature est considérée comme une urgence.
  1. Le programme rencontre des difficultés dans la mise en oeuvre de  la composante sociale du programme (mutuelles, prise en charge des indigents…), conjuguée au fait que l’assistance conseil résidente reste fort démunie pour assurer un véritable appui sur cette composante. Fin décembre 2007, des propositions ont été envoyées par la DRDSES. IL s’agit désormais de décliner les propositions faites en activités pour une mise en œuvre en 2008.
Plusieurs autres dossiers méritent une attention particulière :
  1. Diligenter les dossiers sur la recherche action et l’évaluation qui sont au niveau de la DGMP ;
  2. Rédiger l’appel d’offres relatifs à la communication et parallèlement, signer le contrat pour le projet Cultures et Communautés (CAMM de Bamako - Ecole des Arts Décoratifs de Paris) ;
  3. Signer dans les plus brefs délais l’avenant au contrat SOFRECO qui permet de recruter l’AT gestionnaire hospitalier ;
  4. Finaliser les propositions en vue de confirmer  ou modifier la note de procédure applicable au programme (notamment la question des per diem) ;
  5. Mener à bien, avec l’appui d’une expertise court terme fournie par SOFRECO, l’analyse des besoins de formation au niveau régional.
 
La coordination Mali - Partenaires

 

Une des difficultés du programme réside dans la capacité des intervenants du programme à accorder la même priorité  au renforcement des structures sanitaires de base, de l’offre de soins et du soutien au financement de la santé d’une part et à la construction d’un nouvel hôpital à Mopti-Sévaré dans des délais les plus réduits possibles d’autre part.

Le pilotage par le Ministère a jusqu’à présent été marqué par un suivi attentif du programme, compte-tenu de ses enjeux politiques. Toutefois cette attention peut être brouillée par la parcellisation des attributions interne au Ministère (Direction Administrative et Financière, Conseillers techniques, Secrétaire Général…) qui fait qu’il n’y a pas un interlocuteur unique et décisionnaire sur le programme. Il s’agit également de nouer pour l’AFD et la CTB des liens avec les responsables nouvellement nominés depuis le remaniement de fin 2007.
 
Les partenaires régionaux ont longtemps été très réticents face à ce qu’ils estiment les lourdeurs du programme. En particulier, ils n’ont pas admis le contrôle prévu dans les conventions concernant le choix des activités financées, la maîtrise des coûts des activités ou la contractualisation de la mise en œuvre d’une partie des actions. Toutefois le financement très significatif de la composante santé semble indiquer une normalisation de la situation et un gain de confiance.
 
[1] La défection de l’intervenant principal de l’assistance conseil lors de la mise en application du contrat a conduit à un retard de plus de six mois dans le démarrage du programme (entre septembre 2005 et mars 2006). La démission du chef de programme depuis juin à début décembre 2007 - perturbe évidemment son avancement. Le programme ne dispose toujours pas de coordonnateur à la mi janvier 2008.
[1] Programme de Développement Sanitaire et Social