Financement des systèmes de santé
Le financement de la santé doit permettre la mobilisation des ressources nécessaires à la mise en place de mesures de prévention et de prise en charge médicale répondant aux besoins des populations. Force est de constater que les ressources mobilisables auprès des ménages, des pouvoirs publics ou d'un tiers-payant sont, dans la plupart des PED, très insuffisantes. Leur accroissement est un objectif prioritaire, qui ne peut toutefois se concevoir qu'en lien avec une amélioration de l'offre de soins, seule à même de susciter l'envie de se faire soigner.
Les enjeux du financement des systèmes de santé
Dans les Pays les Moins Avancés (PMA), le financement de la santé est très insuffisant. Les dépenses totales de santé (aide internationale comprise) s’élèvent à environ 27 US$ par personne et par an. Comparé au coût du paquet minimum de soins estimé par la Commission Macroéconomie et Santé de l’OMS, ce chiffre devrait être multiplié par trois, ce qui illustre l’ampleur des besoins.
Les dépenses de santé sont, en outre, en grande partie à la charge des ménages (60% des dépenses en Afrique subsaharienne et 76% en Asie du Sud sont d’origine privée), et seule une faible part de ces dépenses est socialisée. Ce système profondément inégalitaire a des conséquences sanitaires et économiques importantes pour les ménages, les amenant à renoncer aux soins ou à les différer. Très vulnérables face aux dépenses catastrophiques, ils peuvent, du jour au lendemain, tomber dans un piège de pauvreté.
Face à ce constat inquiétant, le plaidoyer pour une augmentation de l’APD en santé se fait plus pressant. L’augmentation de la part des ressources publiques (« espace budgétaire ») en faveur du secteur de la santé a d’ailleurs été amorcée récemment, dans le cadre des annulations de dettes et à la suite de réallocations de ressources entre secteurs.
Mais l’augmentation des ressources ne suffit pas. La gestion défaillante des financements disponibles, et plus généralement la mauvaise gouvernance des systèmes de santé, compromettent souvent l’efficacité de la dépense. Dans beaucoup de pays en développement, l’Etat ne remplit pas son rôle en matière de hiérarchisation des objectifs, de planification des besoins financiers (définition de cadres de dépenses à moyen terme), de gestion et d’allocation des ressources et de garantie d’équité dans l’accès aux soins. Par ailleurs, de nombreux pays n’ont pas su enrayer le développement de la corruption dans le secteur, parfois au mépris de l’éthique et des codes déontologiques de la profession. En conséquence, l’offre de soins ne répond aux besoins, ni en termes qualitatifs, ni en termes quantitatifs.
Dans les Pays à Revenu Intermédiaire (PRI), les dépenses totales de santé sont respectivement, en moyenne, de l’ordre de 94 US$ et de 308 US$ par habitant par an pour les tranches de pays à revenu intermédiaire et supérieur. La proportion des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé est supérieure à celle observée dans les PMA. Cependant, dans certains PRI, les dépenses de santé sont très inégalement réparties et certaines populations peuvent vivre dans des conditions sanitaires équivalentes à celles que l’on rencontre dans les PMA. D’autre part, si la sécurité sociale est plus développée dans ces pays (respectivement 36% et 53% des dépenses publiques de santé), son renforcement y constitue un enjeu d’autant plus important qu’ils sont confrontés à une augmentation des coûts de la santé, en lien avec le développement des maladies chroniques.
La stratégie de l’AFD
Outre le financement des systèmes de santé à travers les approches sectorielles, l’AFD axe sa stratégie sur l’extension des systèmes de protection sociale.
De plus en plus de gouvernements font de l’assurance maladie, sous forme obligatoire ou volontaire, le mode de financement alternatif au système de paiement direct à l’acte, jugé trop inéquitable. Outre une amélioration de l’accès aux soins des ménages qui y adhèrent, l’assurance maladie constitue une forte incitation à la structuration et au renforcement de l’offre de soins (négociations contractuelles, sécurisation des ressources pour le prestataire, etc.). Elle est aussi, dans sa composante mutualiste, une expression de la participation des usagers à la gestion de leur santé. Elle n’est toutefois d’aucune utilité pour les ménages les plus pauvres, qui doivent bénéficier de systèmes de protection spécifiques.
Dans les PRI, les efforts des gouvernements portent essentiellement sur le développement des systèmes obligatoires voire la mise en place d’une couverture maladie universelle. Dans les PMA, en revanche, où le secteur formel est beaucoup moins développé, les interventions ciblent davantage l’assurance maladie volontaire (micro assurance), avec notamment le soutien actif des coopérations française et allemande, de l’Organisation Internationale du Travail et de la Banque mondiale. Des initiatives se sont également développées de façon sporadique pour apporter aux opérateurs de micro assurance un appui méthodologique et une mise en réseau leur permettant d’échanger leurs expériences et de capitaliser leurs résultats.
L’AFD se proposerait d’appuyer le développement par les pays de systèmes de partage de risque (assurance obligatoire ou volontaire). Par ailleurs, compte tenu de la faiblesse des services de santé publics, et du peu de confiance que la population leur accorde, notamment dans les PMA, l’AFD cherche toujours à combiner, dans les projets, le développement de l’assurance maladie avec le renforcement de l’offre de soins des prestataires contractés par l’assurance.
Enfin, le Groupement d’intérêt public « Santé Protection Sociale » contribue, par sa veille stratégique, à une meilleure connaissance des difficultés rencontrées par les systèmes d’assurance maladie obligatoire et volontaire, mais aussi des solutions apportées par les gouvernements.