Santé maternelle
La mortalité maternelle est particulièrement élevée dans les pays du Sud où l’on enregistre 95% des 570 000 décès de femmes par an lors de la grossesse. Les femmes ont, dans les pays du Sud, une probabilité cent fois supérieure de mourir des suites d’un accouchement que dans les pays développés. Les hémorragies sont les causes les plus fréquentes de décès. Parfois, les complications ne sont pas fatales mais laissent des séquelles graves entraînant de lourdes conséquences en termes d’exclusion sociale et de confinement dans la pauvreté.
Les enjeux de la santé maternelle
Les avortements, qui sont fréquemment effectués dans des conditions catastrophiques, surtout lorsque ce droit n’est pas reconnu par la loi, sont responsables du décès d’au moins 80 000 femmes chaque année, souvent jeunes (70 % ont moins de 20 ans en Afrique).
Des politiques adaptées peuvent faire la différence. Des pays aux revenus comparables obtiennent ainsi des résultats très contrastés : dans les années 1990, le Viêt Nam, le Lesotho et le Népal présentaient des ratios de mortalité variant de un à dix alors que leur PNB par tête était assez similaire (entre 1000 et 1200 US$). Les meilleurs résultats sont le fruit de stratégies cohérentes en termes de qualité, de disponibilité et d’accessibilité (géographique, économique ou socioculturelle) de la prise en charge des grossesses et des accouchements. La maîtrise de la fécondité est également un facteur important de diminution de la mortalité maternelle.
La stratégie de l’AFD
Il est urgent d’aider les Pays les Moins Avancés (PMA) à lutter contre la mortalité maternelle. La France en a fait récemment un axe stratégique majeur et entend augmenter ses contributions aux niveaux multilatéral et bilatéral. L’AFD met en œuvre cette stratégie sur le plan bilatéral et étudie systématiquement les besoins en santé de la reproduction dans les pays cibles d’intervention. Sur la base d’une analyse de situation par pays et en lien avec les interventions des autres partenaires, les concours de l’AFD renforcent les composantes de la santé de la reproduction qui ont été identifiées comme les plus vulnérables.
Renforcement de l'offre de services de santé maternelle
Les interventions cherchent à améliorer l’offre de soins de qualité pendant la grossesse et, surtout, l’accouchement. Outre une diminution de la mortalité, l’amélioration des conditions d’accouchement entraîne une diminution de la morbidité chez les mères. Les fistules obstétricales liées aux accouchements non médicalisés sont ainsi prévenues. Devant la féminisation de l’épidémie de VIH/Sida, les interventions ont également pour but d’intégrer le dépistage du VIH, la prévention de la transmission mère-enfant, ainsi que le suivi de la mère séropositive, dans les services de santé maternelle. Les interventions ciblent donc :
- les soins prénataux : promotion de la contraception et de la nutrition, soins préventifs (vaccins, micronutriments, chimioprophylaxie, dépistage VIH, traitement des infections sexuellement transmissibles, prévention de la transmission mère-enfant) et dépistage de certains facteurs de risque ;
- l’assistance aux accouchements par un professionnel de santé qualifié (médecin, sage-femme ou infirmier spécialisé) ;
- la prise en charge rapide des urgences et des cas compliqués dans des structures hospitalières adaptées, équipées et offrant un service en continu.
De manière complémentaire, les projets visent à favoriser le contrôle et l’espacement des naissances par la libre disposition de moyens modernes de contraception. L’impact recherché est triple : l’amélioration des droits des femmes, notamment vis-à-vis de leur sexualité ; la diminution de la mortalité et morbidité maternelle ; et la maîtrise de la démographie. Ces stratégies sont notamment développées dans les pays d’Afrique sahélienne où les taux de fécondité sont encore très élevés (parfois supérieurs à 6 enfants par femme comme au Niger, au Mali, au Burkina Faso et au Tchad par exemple).
Pour atteindre ces objectifs, les projets financés par l’AFD soutiennent, en fonction des besoins : (i) la formation initiale et continue des personnels de santé impliqués dans la santé maternelle ; (ii) la remise à niveau des maternités de base et des blocs de chirurgie de référence (premier niveau) ; (iii) l’encadrement, le suivi et l’évaluation des services de santé maternelle, et la mise en place d’un système de référence ; et (iv) les services de planification familiale, comme partie intégrante des services de santé maternelle.
Les appuis visant à renforcer les systèmes de santé ont un impact sur la diminution de la mortalité et de la morbidité maternelles, celles-ci étant largement déterminées par le bon fonctionnement du système de santé dans son ensemble. Ces appuis sectoriels peuvent par ailleurs cibler davantage certaines priorités des ministères de la Santé, comme dans le cas du Niger où l’approche sectorielle a inscrit le renforcement des services de la santé de la reproduction au cœur de ses priorités.
Promotion de la demande de services de santé maternelle
Parallèlement au renforcement de l’offre de services préventifs et curatifs, les stratégies poursuivies cherchent à agir sur le volet « demande » de soins en améliorant dans la mesure des ressources disponibles, l’accessibilité financière, sociale et culturelle des services de santé de la reproduction. Cette action sur la demande est indispensable dans la plupart des PMA où de nombreux obstacles empêchent les femmes de recourir, là où ils existent, aux soins préventifs et aux accouchements assistés. Chaque fois que possible, elle inclut les représentants des groupes de femmes et de la société civile en général.
Les interventions financées par l’AFD visent ainsi à améliorer l’accessibilité financière des services en appuyant la révision de la tarification des soins maternels (allant jusqu’à la gratuité) et en promouvant les mécanismes de mutualisation des risques liés aux accouchements. La France dispose d’une expertise reconnue en la matière.
Les obstacles d’ordre culturel, religieux ou social, sont plus profondément analysés dans le cadre d’une recherche opérationnelle que l’AFD se propose de conduire avec des instituts de recherche spécialisés sur le thème de la transition démographique dans les pays sahéliens, en étudiant notamment les caractéristiques des pays qui résistent à cette transition (Burkina Faso, Mali, Niger, etc.). Cette recherche devrait permettre d’identifier les stratégies opérationnelles les plus efficaces pour promouvoir le droit des femmes à la santé et leur accès aux services de santé et aux méthodes de contraception efficaces.